Les greus deficiències i la necessitat de millora de la gestió sanitària pública (I)

Les retallades pressupostàries en sanitat durant els últims deu anys ha propiciat un deteriorament de la sanitat pública. Un dels aspectes més visibles d'aquest deteriorament són les demores en les llistes d'espera tant per a ser visitat per un metge com per accedir a proves diagnòstiques o rebre tractaments quirúrgics amb conseqüències socials i econòmiques nefastes. No menys important és la gestió del sistema sanitari que no és realitzat de forma eficaç i transparent. En aquest article, ia propòsit del cessament del gerent de l'Hospital Vall d'Hebron i de la controvèrsia sorgida sobre la seva contestat exercici, va assenyalar aspectes de la gestió sanitària que necessiten una millor atenció i tutela.

Una sanitat centrada en la Medicina Hospitalari a. El nostre sistema sanitari està centrat en la malaltia més que en el pacient, el que fa que la medicina hospitalària tingui un pes desproporcionat i rebi uns pressupostos per sobre del 60% de la despesa total sanitària. És fàcil inferir que si la major part dels problemes sanitaris són atesos per una Assistència Primària ben dotada i pressupostada, i amb personal adequadament remunerat, s'aconseguiria una major capacitat de resolució (més eficàcia) i de satisfacció del ciutadà i també una disminució del despesa (més eficiència). A més, la conseqüent reducció d'activitat de la Medicina Hospitalària facilitaria la transferència de recursos a l'Assistència Primària.

Sobredimensió i fragmentació de la Medicina Hospitalària Especialitzada (MHE). La MHE, també coneguda com Terciària, requereix coneixements especialitzats i experiència per aconseguir bons resultats. No obstant això, a Espanya la MHE està sobredimensionada i dotada amb pràcticament totes les subespecialitats en cada centre, el que indefectiblement resulta en una disminució de l'eficàcia i de l'eficiència. A més de ser intuïtiu, l'evidència mostra que els resultats quirúrgics són millors en les institucions que operen un major nombre de casos i quan els procediments són realitzats per cirurgians amb més experiència .

Si prenem la cirurgia cardíaca com a exemple de medicina especialitzada, s'ha recomanat que cada unitat ha de realitzar un mínim de 500 procediments quirúrgics cardíacs per any o almenys 70 procediments quirúrgics cardíacs per cirurgià per any per mantenir l'experiència suficient i resultats clínics satisfactoris . No obstant això, vam comprovar que a Espanya el 50% dels centres realitzen entre 200 i 500 intervencions anuals i només 8 centres realitzen més de 600 intervencions mentre que a països del nostre entorn com Alemanya el 92% dels serveis operen més de 500 pacients a l'any i el 58% operen més de 1.000 pacients a l'any amb una mitjana global d'uns 1.300 operacions per centre . A Catalunya l'existència de 8 serveis de cirurgia cardíaca, 6 de adults i 2 de nens, per realitzar entre 2.000 i 2.200 operacions a l'any és injustificable.

Un estudi comparatiu dels resultats de cirurgia coronària de l'any 2000 en diversos països europeus va mostrar que la mortalitat operatòria mitjana en pacients amb similar risc quirúrgic era del 3,2% mentre que a Espanya era del 6,8% . La comparació de resultats de cirurgia cardíaca el 2008 dins d'Espanya no va mostrar relació estadísticament significativa entre el nombre d'intervencions cardíaques d'un centre i la seva mortalitat hospitalària ; però, l'estudi pot estar esbiaixat en participar solament el 25% dels centres (tan sols 16 de més de 60), a l'haver realitzat tots ells un nombre escàs d'intervencions, aproximadament entre 250 i 700 procediments (pràcticament gairebé tots per sota del nombre d'operacions recomanades), i al no haver tingut en compte el nombre d'operacions per cirurgià.

En qualsevol cas, un estudi comparatiu posterior, del 2015, en pacients operats de cirurgia coronària a Anglaterra i Espanya va tornar a demostrar que la mortalitat operatòria a casa nostra era del 5% enfront del 2,2% a Anglaterra, això fins i tot després d'haver aparellat els pacients per risc quirúrgic . Als EUA també els pacients que se sotmeten a procediments cardiovasculars o de càncer seleccionats poden reduir significativament el seu risc de mort quirúrgica en seleccionar un hospital d'alt volum (N Engl J Med. 2002; 346: 1128-37). Està clar que la realització d'un mínim de casos ajuda a garantir i augmentar la seguretat del pacient i la qualitat del tractament. A més, cal la introducció d'un marc regulador per a l'estructuració i certificació dels centres.

La despesa sanitària també s'incrementa amb la proliferació de serveis i el baix rendiment de la MHE. Per tot això, hem de qüestionar-nos si a Espanya tots els centres han de tenir totes les subespecialitats o, per contra, han de reduir-se i concentrar-se en pocs centres responent a les necessitats reals de la comunitat en què s'ubiquen. Al nostre país, els criteris d'eficiència (millor utilització dels recursos) i l'eficàcia (millora dels resultats clínics) estan absents en els MHE i es necessita amb caràcter urgent una reordenació dels mateixos.

Gestió dels recursos sanitaris. Actualment, en la major part de les institucions sanitàries els recursos són assignats de forma global sense tenir en compte la qualitat ni l'eficiència dels processos aplicats. Els recursos sanitaris són limitats i la seva gestió ha d'estar dirigida a la solució satisfactòria de les necessitats dels ciutadans amb el menor cost possible. El model de gestió per processos promogut per la Fundació Europea per a la Gestió de la Qualitat (EFQM - European Foundation Quality Management) i basat en l'evidència científica està enfocat a l'obtenció de resultats eficients i satisfactoris per a l'usuari i les organitzacions. La gestió per processos posiciona doncs al pacient en el centre del sistema i la seva implantació a la sanitat pública ha de ser una prioritat.

Estructura dels òrgans de gestió en la Medicina Hospitalària. Els executius dels òrgans de gestió i planificació estratègica en la sanitat pública són elegits de forma no representativa per l'administració política en vigor. Malauradament, aquests executius freqüentment no tenen coneixement i preparació específica per a la gestió, i solen adoptar criteris partidistes oblidant les necessitats sanitàries de la ciutadania. Aquest model d'estructura organitzativa té enormes limitacions en no satisfer les prioritats sanitàries dels usuaris i generant al mateix temps frustració i desafecció en els treballadors. Per eliminar els efectes negatius d'aquest tipus de gestió és crític que tant gerents com a directors mèdics siguin escollir a democràticament pels treballadors sanitaris de cada institució i pels moviments socials i usuaris per un període definit i després de la presentació i aprovació d'un projecte que satisfaci les necessitats sanitàries específiques de la ciutadania.